原案受託居宅介護支援事業所の皆様へ


(介護予防プラン)原案受託居宅介護支援事業所用の関連書式をダウンロードしていただけます。

介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書EXCEL
16.8KB
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90.6KB
要介護認定等調査票及び主治医意見書の提示申請書〔包括提出用〕WORD
37KB
PDF
111KB


基本情報EXCEL
41KB
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81KB
基本チェックリストEXCEL
33KB
PDF
76KB
介護予防サービス・支援計画表EXCEL
43KB
PDF
66KB
利用票WORD
123KB
PDF
126KB
利用票別表WORD
79KB
PDF
84KB
評価表EXCEL
32KB
PDF
43KB
経過記録EXCEL
30KB
PDF
69KB
給付管理票EXCEL
37KB
PDF
107KB


2021年度 委託料請求書等提出締切日一覧表
PDF
45KB
2021年度 サービス提供実績提出締切日一覧表
PDF
121KB
受領書EXCEL
33KB
PDF
69KB
訪問記録簿WORD
38KB
PDF
53KB
提出書類チェックシート
 ※令和3年4月変更
WORD
20KB
PDF
104KB
委託料請求書・委託料請求書明細
 ※令和3年4月変更
EXCEL
2.69MB
PDF
141KB
医療と介護の連携シート(泉大津仕様)EXCEL
30KB
PDF
89KB
入院時居宅サービス情報提供書(泉大津仕様)
 ※両面印刷
WORD
25KB
PDF
209KB

外部リンク

介護保険 ダウンロードできる申請書等(泉大津市高齢介護課)
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お問い合わせ

泉大津市地域包括支援センター
電話番号 21-0294