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泉大津社会福祉協議会

お電話でのお問い合わせ 0725-23-1393

泉大津市東雲町9-15 市立総合福祉センター内

本文のエリアです。

原案受託居宅介護支援事業所の皆様へ

(介護予防プラン)原案受託居宅介護支援事業所用の関連書式をダウンロードしていただけます。

 

介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書 (EXCEL:16.8KB)(PDF:90.6KB)

要介護認定等調査票及び主治医意見書の提示申請書〔包括提出用〕 (EXCEL:37KB)(PDF:111KB)

 

基本情報 (EXCEL:41KB)(PDF:81KB)

基本チェックリスト (EXCEL:33KB)(PDF:76KB)

介護予防サービス・支援計画表 (EXCEL:43KB)(PDF:66KB)

利用票 (WORD:123KB)(PDF:126KB)

利用票別表 (WORD:79KB)(PDF:84KB)

評価表 (WORD:32KB)(PDF:43KB)

経過記録 (EXCEL:30KB)(PDF:69KB)

給付管理票 (EXCEL:37KB)(PDF:107KB)

 

平成29年度 委託料請求書等提出締切日一覧表(PDF:66KB)

受領書 (EXCEL:33KB)(PDF:69KB)

訪問記録簿 (WORD:38KB)(PDF:53KB)

提出書類チェックシート (WORD:19KB)(PDF:91KB)

委託料請求書・委託料請求書明細 (EXCEL:27KB)(PDF:119KB) ※平成29年4月変更

医療と介護の連携シート(泉大津仕様) (EXCEL:30KB)(PDF:89KB)

入院時居宅サービス情報提供書(泉大津仕様)※両面印刷 (WORD:25KB)(PDF:209KB)

 


【外部リンク】

 介護保険 ダウンロードできる申請書等(泉大津市高齢介護課) ダウンロード画面ヘ移動

 

お問い合わせ

 

泉大津市地域包括支援センター                  

電話番号 21-0294

 

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